Portanto, se algum tratamento constar neste rol, é obrigação do convênio médico oferecer este tratamento aos seus beneficiários. Se o plano de saúde negou o tratamento, uma das alternativas é entrar com um pedido em face da operadora para receber uma compensação. Assim, é essencial verificar também essas informações antes de realizar o pedido de portabilidade à operadora do seu plano de saúde. Outro ponto bastante importante é que o pagamento dos serviços deve estar em dia, caso contrário, o plano de saúde pode negar portabilidade. A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/CE considerou abusiva a negativa da operadora de plano de saúde. Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde.

Plano de saúde pode recusar cliente? Entenda o que fazer em caso de negativa na hora da contratação

Ou seja, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde deve estar presente no comunicado. Todo plano de saúde deve respeitar as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no país. Foi nessa data que a portabilidade entrou em vigência como um direito dos usuários de planos de saúde no Brasil, com o objetivo de incentivar a concorrência no meio. Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem. Comece respondendo o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita.

Todo e qualquer plano de saúde deve respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. No Rol de Procedimentos da ANS estão as coberturas mínimas que cada plano deve oferecer, de acordo com a sua modalidade. É preciso guardar, ainda, a comunicação por escrito da operadora de saúde sobre a negativa do tratamento. Não se esqueça de pedir essa formalização à empresa e lembre-se de que isso é uma garantia que você tem, o que faz com que a empresa tenha que pagar uma multa caso se negue a entregar o comunicado por escrito. Quando isso acontece, uma das opções do beneficiário é ingressar com um pedido extrajudicial ou até mesmo judicial contra a empresa, o que tem sido comum no Brasil.

Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura. Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuaisAs operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva, e não podem contrariar a legislação vigente.

Moura Ribeiro explicou que não pode a parte, ao seu exclusivo desejo, agir pensando apenas no que melhor lhe convém, principalmente nos casos de contratos de consumo de bens essenciais como água, energia elétrica, saúde e educação. O ministro Moura Ribeiro destacou que, conforme previsto no artigo 421 do Código Civil, a liberdade contratual deve ser exercida nos limites da função social do contrato. Dessa forma, para o ministro, as relações jurídicas contratuais envolvem algo maior e que se põe acima da vontade e da liberdade das partes.

Plano não pode se negar a pagar tratamento por não estar no rol da ANS

“Ademais, um plano de saúde não pode recusar-se em custear internação e tratamento em casos de urgência e emergência sem possuir informações seguras a respeito de eventual doença preexistente”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em direito à saúde. A decisão do STJ, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, pode servir como exemplo para outros julgamentos similares, já que se constitui um precedente. Elton Fernandes relata que há diversos entendimentos da Justiça, amparados pela legislação do setor, que também condenam a seleção de risco por parte dos planos de saúde, seja motivada pela negativação do cliente, pela idade ou pela constatação de uma doença preexistente. “A Justiça tem, reiteradamente, entendido que não é possível às operadoras de planos de saúde promoverem aquilo que nós chamamos de seleção de risco”, contou.

Infelizmente, existem casos em que a operadora ou o prestador de serviço atuam indevidamente, mesmo com a regulamentação prevista. Há também uma série de regulamentações sobre a cobertura do serviço de assistência médica que devem ser levadas em conta. Dessa forma, é possível solicitar a troca de plano ou cobertura quando for necessário, desde que o usuário cumpra os requisitos estabelecidos pela ANS. Cabe lembrar que o conceito se refere à troca de plano e de operadora, sendo que o contratante não precisa passar novamente pelos períodos de carência para usufruir os serviços.

Nesse caso, se a operadora do plano de saúde negar cobertura para o tratamento de sua doença, o consumidor poderá pleitear seus direitos na esfera judicial. Portanto, a aludida negativa é abusiva e ofensiva aos princípios consolidados pelo Código de Defesa do Consumidor. Desta forma, fica claro que os planos de saúde não podem, de maneira alguma, negar pedidos de exames, internações e cirurgias formulados por médicos não cooperados, uma vez que tal ato é abusivo e contraria os princípios básicos do Código de Defesa do Consumidor. Assim, para aqueles consumidores que tiveram o seu direito violado, aconselha-se procurar um(a) advogado(a) de sua confiança para que analise o caso e tome as medidas, inclusive judiciais, cabíveis. ​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos, que o simples fato de o consumidor possuir negativação nos cadastros de inadimplentes não justifica, por si só, que a operadora recuse a contratação de plano de saúde.

Quando isto acontece com os planos empresariais, os valores em aberto precisam ser pagos às Operadoras ou Seguradoras por serem devidos, pois os serviços foram prestados. Quando o plano está em atraso e é feito o pagamento, o cliente precisa fazer contato para solicitar a reativação para ter atendimento. Portanto, manter o plano de saúde em dia, é a única maneira de garantir o atendimento do assegurado. Para cada um destes tipos de planos, existe uma regra para a negativa do atendimento por motivo de atraso na mensalidade. Por se tratar de uma prática abusiva e ilegal, a recomendação é que o consumidor tenha paciência e reúna documentos para comprovar que seus direitos foram desrespeitados. É importante ressaltar que esses são os limites máximos de carência estabelecidos pela ANS.

Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas. Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Cobertura a órteses e próteses

Procure um advogado especialista em Saúde para te auxiliar a entender o motivo da recusa e quais suas chances em uma eventual ação contra o plano de saúde. Mas este não é o caso da decisão a respeito da aceitação de consumidor negativado pelo plano de saúde, que apenas abriu um precedente – lembrando que ela pode ser usada como exemplo em julgamentos parecidos. De acordo com o ministro Moura Ribeiro, o Código Civil prevê que a liberdade de contratação está limitada pela função social do contrato, algo maior do que a mera vontade das partes. “A contratação de serviços essenciais não mais pode ser vista pelo prisma individualista ou de utilidade do contratante, mas pelo sentido ou função social que tem na comunidade”, afirmou o ministro do STJ. A recusa do ingresso de um consumidor no plano de saúde é vedada às operadoras tanto pela Constituição Federal quanto pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Nos contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, para atender a determinação do Estatuto do Idoso, que não permite a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos.

Um último ponto bastante importante para conseguir a portabilidade é o período de permanência exigido pelas operadoras. Em primeiro lugar, é preciso que o indivíduo tenha vínculo ativo com a operadora, sendo necessário que o contrato tenha sido assinado após o dia 2 de janeiro de 1999. Essa medida vem da compreensão de que, ao cumprir o prazo de carência, o indivíduo cumpre o prazo no sistema de saúde complementar de modo geral e não apenas na operadora em questão. Evidencia-se, portanto, que a limitação imposta atinge a lealdade contratual, pois impede que o aderente tenha a plena consecução do diagnóstico de sua doença, o que fere diretamente a sua saúde e dignidade. Além disso, o paciente, se quiser, pode abrir uma reclamação junto ao órgão regulador, a ANS, ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon.

Descubra qual o tipo de plano contratado (individual ou coletivo), a abrangência geográfica (regiões atendidas) e a segmentação assistencial. De qualquer forma, para garantir que você não passe soluções de consórcio por situações assim, separamos aqui algumas sugestões para você saber como agir caso a operadora de saúde não faça o que está previsto em contrato. “Na prática, milhares de pessoas com deficiência, com transtorno do espectro autista, doenças raras, câncer, entre outras, para as quais seja indicado um tratamento diferenciado não previsto no rol da ANS, podem deixar de ter acesso ao tratamento”, frisou o parlamentar. Para começar, basta responder o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita.